„Autismus“ als Behinderung

Im folgenden Abschnitt der Bachelor-Thesis wird der Begriff Autismus als solcher aus verschiedenen Blickwinkeln objektiv beleuchtet. So wird sowohl die soziologische Betrachtung, als auch der medizinische Status quo und die damit einhergehenden verschiedenen Klassifikationen definiert.
Unter Zuhilfenahme diverser Fachtexte

Entwicklung des Autismusbegriffes und Medizinische Definition (ICD-10, ICD-11 und DSM-IV, DSM-5)

Der Begriff Autismus stammt „aus dem Griechischen von αὐτός „selbst““ (van Elst, Biscaldi, Riedel, 2016, S. 4) und fand das erste Mal 1911 in Untersuchungen von Eugen Bleuler Erwähnung. Damals noch am Krankheitsbild der Schizophrenie forschend, bürgerte sich „Autismus“ schnell für alle Formen der „Kontaktschwäche“ und „Kontaktbeschränktheit“ ein. Da die Bezeichnung noch nicht fest definiert war, wurde sie fachübergreifend willkürlich für bisher unbenannte Symptome „missbraucht“ und wurde so der Widersprüchlichkeit preisgegeben. (vgl. Schneider, 1963 S. 1).

Daran anknüpfend, vertiefte in den 1920er-Jahren die Kinder- und Jugendpsychiaterin Grunja E. Ssucharewa den Autismusbegriff. In Abgrenzung zu Bleuler war ihr die bisherige, eher schwammige Definition für die Komplexität der Symptome zu eng gefasst. Dazu war sie der Meinung, dass zusätzlich zum klinischen Befund der Schizophrenie noch weitere Merkmale wiederholt auffällig wurden, die genauere Hinweise auf eine spezifische Autismus-Erkrankung gaben. So erwähnte sie „typische motorische, emotionale, intellektuelle Besonderheiten, >autistische Grundhaltung< wie Selbstisolation“ (Theunissen, Sagrauske, 2019 S. 14) und führte als Erweiterung der bis dahin unter Schizophrenie geführten Krankheit den Begriff der „schizoiden Psychopathie“ (Theunissen, Sagrauske, 2019 S. 15) ein.

Auch wenn mit Hans Asperger die Forschung und Entwicklung des Autismusbegriffes in den 1940er-Jahren ihren Lauf nahm, so war Grunja E. Ssucharewa die Erste, die sich nicht nur unter medizinischen und psychiatrischen Gesichtspunkten mit dem Krankheitsbild befasste, sondern auch soziologische und pädagogische Überlegungen anstellte.

So kam sie durch Beobachtungen von betroffenen Kindern zu dem Ergebnis, dass sich ihr Sozialverhalten, ihre kognitive Entwicklung und ihr Interessenfokus mit steigendem Alter teilweise atypisch ändert. Des Weiteren konnte sie einen Zusammenhang zwischen der Entwicklung des Syndroms und äußeren Einflüssen herstellen. Dies ließ sie zu dem Schluss kommen, dass erzieherische, empathische Einwirkung einer vorausgegangenen Verletzung durch soziale Ausgrenzung entgegenwirken kann. Im Gegenteil dazu seien lebenspraktische Defizite schwerer zu therapieren. (vgl. zu diesem Abschnitt Theunissen, 2021 S. 20 f.)

Wie bereits erwähnt, hat Hans Asperger 1944 an die Forschungsergebnisse von Ssucharewa angeknüpft. Im Unterschied zu ihr stellte er aber Stärken und positive Begleiterscheinungen des Krankheitsbildes wie z.B. Spezialinteressen und Hochbegabung in den Vordergrund, woraus sich die Form des Asperger Autismus‘ ableitet. (vgl. Theunissen 2021 S. 21). Ebenso wie Leo Kanner, der 1943 den frühkindlichen Autismus beschreibt, welcher auch Kanner-Syndrom genannt wird, erkennt Asperger, dass die Entstehung der Entwicklungsstörungen bereits im jungen Alter beginnen, oder sie sogar von Geburt an bestehen. (vgl. Kamp-Becker, Bölte, 2011, S. 7)

Aus der Forschungsgeschichte ergibt sich bis heute keine eindeutige, übergreifende Definition von Autismus, da „(…) es sich bei autistischen Störungen um heterogene Störungsbilder handelt.“ (Kamp-Becker, Bölte 2011, S. 8). Das spiegelte sich auch in der bisherigen medizinischen Bewertung des Krankheitsbildes wider. So erfasste sowohl das Kapitel F84 der von der Weltgesundheitsorganisation verfassten Klassifikation ICD-10 (International Classification of Diseases), als auch die von der American Psychiatric Association verfasste Klassifikation DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) Autismus als eine tiefgreifende Entwicklungsstörung. Dennoch wurde in 6 Formen differenziert, „(…) von denen 3 (frühkindlicher Autismus F84.0, atypischer Autismus F84.1, AspergerSyndrom F84.5) bei der Differenzialdiagnose hochfunktional-autistischer Syndrome von besonderer Bedeutung sind.“ (van Elst, Biscaldi, Riedel, 2016. S. 6).
Da unter Zuhilfenahme dieser klassifizierenden Standards aber vermehrt Probleme in der Diagnostik der entsprechenden Entwicklungsstörung auftraten und Patienten daher im Laufe ihres Lebens unterschiedliche Diagnosen gestellt bekamen, wurden beide Klassifikationen überarbeitet und aktualisiert. (vgl. Theunissen 2021, S. 14 f.)
Aus dem amerikanischen Klassifizierungssystem DSM-IV wurde DSM-5, welches sich insofern von der alten Fassung unterscheidet, dass die bisher vorgenommene Eingruppierung obsolet ist und die autistischen Krankheitsbilder stattdessen in zwei Kernbereiche eingeordnet werden und übergeordnet der Begriff „Autismus-Spektrum-Störung“ verwendet wird (vgl. Theunissen 2021, S. 15). Diese Bereiche unterscheiden sich zwischen „A. Anhaltende Defizite in der sozialen Kommunikation und sozialen Interaktion über verschiedene Kontexte hinweg“ (Theunissen, 2021, S. 15), und „B. Eingeschränkte, repititive Verhaltensmuster, Interessen, oder Aktivitäten, (…)“(Theunissen, 2021, S. 15). Diese Bereiche werden nochmals detaillierter in drei Eigenschaften bei A. und vier Eigenschaften bei B. unterschieden, welche zur Diagnose dann dementsprechend erfüllt werden müssen (vgl. Theunissen 2021. S. 15).

Aus dem Klassifizierungssystem der Weltgesundheitsorganisation ICD-10 wurde die Version ICD-11, deren Nutzung seit Januar 2022 erfolgt (vgl. https://www.who.int/classifications/classification-of-diseases). Wurden in der alten Version, ebenso wie beim DSM-VI noch verschiedene Autismusformen unterschieden (vgl. https://www.dimdi.de/static/de/klassifikationen/icd/icd-10-gm/kode-suche/htmlgm2018/block-f80-f89.htm), so wird nach der Aktualisierung auch im ICD-11 im Kapitel 6A02 der Oberbegriff Autismus-Spektrum-Störung verwendet (vgl. https://icd.who.int/browse11/l-m/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2f437815624). Weiterhin gibt es auch in diesem Klassifizierungssystem Kategorien zu detaillierten Unterscheidung der Krankheitsbilder (vgl. https://icd.who.int/browse11/l-m/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2f1283290231)

Formen von Autismus

Aufgrund der Entwicklung des Autismusbegriffes, der Definitionen und der schon dargestellten fortlaufend aktualisierten Klassifizierungssysteme, werden im Folgenden auf Grundlage von ICD und DSM jene Formen von Autismus dargestellt, welchen bis dato unter den hochfunktional autistischen Syndromen eine besondere Signifikanz beigemessen wurde. Anschließend wird der Fortschritt mit Hinblick auf die Einordnung der jeweiligen Entwicklungsstörung beleuchtet.

Frühkindlicher Autismus (Kanner Syndrom)

Alter Erstmanifestion: < 3 Jahre

Geschlechtsverhältnis (m:w): 3:1

Kernsymptome:

• qualitative Beeinträchtigung der sozialen Interaktion
• qualitative Beeinträchtigung der Kommunikation
• repetitive, stereotype und zwangsartige Verhaltensweisen
• Sprachentwicklungsverzögerung
• kein symbolisches Spiel
• häufig beeinträchtigte aber stabile kognitive Funktionen

Der von Leo Kanner beschriebene frühkindliche Autismus wird sowohl laut DSM-IV, als auch laut ICD-10 als tiefgreifende Entwicklungsstörung bezeichnet, welche sich dadurch äußert, dass sie bereits vor dem dritten Lebensjahr beginnt (vgl. Tabelle) „Sie ist außerdem gekennzeichnet durch ein charakteristisches Muster abnormer Funktionen in den folgenden psychopathologischen Bereichen: in der sozialen Interaktion, der Kommunikation und im eingeschränkten stereotyp repetitiven Verhalten“ (Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information 2018).

Bezüglich der Sprache sei „(…)zu erwähnen: Die Verzögerte Sprachentwicklung, die bei etwa der Hälfte der Kinder zu finden ist, sowie eine Neigung zu Wortneubildungen und zu Echolalien“ (Remschmidt, 2008, S. 18)

In Abgrenzung und zur Differenzialdiagnostik zum Asperger Syndrom werden „Kinder mit frühkindlichem Autismus (…) in der Regel von Geburt an auffällig, weisen häufig multiple Entwicklungsstörungen auf und sind auch in ihren kognitiven Funktionen meist deutlich eingeschränkt“ (Remschmidt, Kamp-Becker, 2007, A878).

Asperger-Syndrom

Alter Erstmanifestation: > 3 Jahre

Geschlechtsverhältnis (m:w): 8:1

Kernsymptome:

• qualitative Beeinträchtigung der sozialen Interaktion
• qualitative Beeinträchtigung der Kommunikation
• repetitive, stereotype und zwangsartige Verhaltensweisen und Interessen

„Im Vergleich zu den Kindern mit Kanner Syndrom fällt bei Kindern und Jugendlichen mit Asperger-Syndrom weniger die hochgradige Beziehungsstörung auf: Sie besitzen nicht selten eine gute bis überdurchschnittliche Intelligenz. Sie werden später auffällig als Kinder mit Kanner-Syndrom (..)“ (Remschmidt 2008, S. 49). Diese Unterschiede benennt Remschmidt, um überhaupt zwischen Asperger- und Kanner-Syndrom zu differenzieren. Denn wie schon in der Entwicklung des Autismusbegriffes beleuchtet, ähneln sich nicht nur die Ersterwähnungsjahre der jeweiligen Forschungsergebnisse, sondern auch die Kernsymptome nach ICD-10 und DSM-IV (vgl. Tabelle). Des Weiteren wird bezüglich des Asperger Syndroms im ICD-10 „von unsicherer nosologischer Validität“ (Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information 2018) gesprochen, was bedeutet, dass die Aussagekraft zur eindeutigen Erkennung dieser Entwicklungsverzögerung sehr gering ist.

Da Asperger-Autisten die bereits erwähnte überdurchschnittliche Intelligenz bescheinigt wird, haben sie die Möglichkeit soziale Fähigkeiten kognitiv zu erlernen. „Im Gegensatz zur Präsentation im Kindesalter, können im Erwachsenenalter manche Symptome zurücktreten. So werden oft Blickkontakt (…) oder die Fähigkeit zum „Small Talk“ erlernt. Viele der (…) krankheitsimmanenten Schwierigkeiten bei der Interaktion und Kommunikation (…) können durch kognitive Reflexion (…) und Kompensationsstrategien erlernt werden“ (D. Ebert et al., 2013, S. 14)

atypischer Autismus

Alter Erstmanifestation: > 3 Jahre

Geschlechtsverhältnis (m:w): 3:1

Kernsymptome:

• unvollständige Symptomatik
• häufig geistige Behinderung

Laut ICD-10 wird vom atypischen Autismus gesprochen, wenn frühkindlicher Autismus aufgrund des Alters bei Beginn der Entwicklungsverzögerung ausgeschlossen werden kann und findet immer dann Anwendung, wenn die Kernsymptome (vgl. Tabelle) nicht eindeutig auf eine bestimmte Form von Autismus hinweisen (vgl. Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information 2018). Des Weiteren geht diese Form der Entwicklungsverzögerung häufig mit geistiger Behinderung einher (vgl. Tabelle). „In der Praxis wird diese Kategorie oft benutzt, wenn die Abgrenzung zu anderen Entwicklungsstörungen (z.B. Intelligenzminderung,
Sprachentwicklungsstörungen) sowie zu der häufig komorbid auftretenden Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) schwierig ist“ (M. Biscaldi, 2016. S. 16).

Aktuelle Diagnostik

Aufgrund immer häufig werdender Schwierigkeiten in der Differenzierung der verschiedenen Autismusformen, mehrte sich auch die Kritik an den damaligen Klassifizierungssystemen. „Kritikpunkte der aktuellen Klassifikationen sind beispielsweise, dass eine eigene diagnostische Kategorie für das AS im DSM-IV (APA 2000) fehlt und die Frage der Differenzierung (…) damit im DSM-IV offen bleibt.“ (M. Biscaldi, 2016. S. 18, S. 19).

Daraufhin wurde ergänzend zu den bisherigen Kriterien „qualitative Beeinträchtigung der sozialen Interaktion“, „qualitative Beeinträchtigung der Kommunikation“ und „repetitive, stereotype und zwangsartige Verhaltensweisen und Interessen“ (vgl. Tabelle) noch „(…) eine Unterscheidung in einen hochfunktionalen Autismus und einen niedrigfunktionalen vorgenommen.“ (Theunissen, Sagrauske, 2019, S. 35). Diese beiden Formen werden der bis dahin als frühkindlichen Autismus bekannten Entwicklungsstörung zugeordnet. Dabei ist von niedrigfunktionalem Autismus die Rede, wenn ein auffälliges Defizit in der sprachlichen Entwicklung besteht und darüber hinaus die kognitive Leistung bei einem Intelligenzquotienten von unter 70 angenommen wird, wobei hier auch schon von einer geistigen Behinderung gesprochen wird (vgl. Theunissen, Sagrauske, 2019, S. 35, S. 36). Von hochfunktionalem Autismus dagegen wird gesprochen, wenn überdurchschnittliches kognitives Vermögen bescheinigt wird und die Sprachfähigkeiten auf einem guten Niveau sind. So lässt er sich vom Asperger Syndrom nur mangels motorischer Besonderheiten differenzieren (vgl. Theunissen, Sagrauske, 2019, S. 36).

Da laut Theunissen dieser Entwicklungsschritt aber auch nicht zufriedenstellend war, hat man im Zuge der Aktualisierung des DSM entschieden die bisherigen Kategorien (vgl. Tabelle) nicht weiter als Klassifikation anzuwenden und den Begriff Autismus-Spektrum-Störung zu benutzen, unter welchem die Autismusdiagnostik in nunmehr zwei Kernbereiche eingeteilt wird (2021, S. 15).

Unterteilt wird einerseits in den Bereich „A. Anhaltende Defizite in der sozialen Kommunikation und sozialen Interaktion in unterschiedlichen Kontexten“ (Theunissen 2021, S. 42), welche drei Unterkategorien besitzt:

„1. Defizite in der sozial-emotionalen Wechselseitigkeit (…) 2. Defizite in der nonverbalen Kommunikation im Rahmen sozialer Interaktionen (…) 3.Defizite in der Entwicklung und Aufrechterhaltung von Beziehungen entsprechend dem Entwicklungsstand (…) (ebd., S. 42, S. 43). Diese Defizite müssen in jeweils allen Kategorien vorliegen (vgl. ebd., S. 42).

Der zweite Kernbereich ist der Bereich „B. Eingeschränkte, repetitive Verhaltensmuster, Interessen oder Aktivitäten“ (ebd. S. 43). In diesem Bereich gibt es vier Unterkategorien, in welchen Symptome in wenigstens zwei Kategorien nachgewiesen werden müssen. Dabei handelt es sich um

„1. Stereotype oder repetitive motorische Bewegungen, Verwendung von Objekten, oder Sprache (…) 2. Beharren auf Gleichförmigkeit, unflexibles Festhalten an Routine, ritualisierte Muster von verbalem oder nonverbalem Verhalten (…) 3. stark eingeschränkte fixierte Interessen, die mit „abnormer“ Intensität oder Fokussierung einhergehen (…) 4. Hyper- oder Hyporeaktivität auf sensorische Reize oder ungewöhnliches Interesse an sensorischen Reizen der Umwelt (…)“ (ebd. S. 43).

Auch wenn die beschriebene Einordnung der Status Quo der amerikanischen Klassifizierung DSM-5 ist, so wird sie weiterhin kritisch gesehen, da befürchtet wird, dass sowohl Asperger-Autisten, als auch Personen mit hochfunktionalem Autismus nicht mehr richtig erfasst werden können, da das DSM-5 auf Defizite und nicht auf eventuelle Stärken und Begabungen ausgelegt ist (vgl. ebd. S. 44).

Des Weiteren besteht die Sorge, dass seltenere oder atypische Autismusformen weniger häufig erkannt werden und sie unter anderen klinischen Merkmalen erfasst und somit fehldiagnostiziert werden (vgl. ebd. S. 44).

Noch aktueller ist die neueste Fassung des ICD-11, das Klassifizierungssystem der Weltgesundheitsorganisation, welches im Januar 2022 in Kraft getreten ist. Auffällig ist, dass auch hier der Oberbegriff „Autismus-Spektrum-Störung“ verwendet wird. Im Gegensatz zum DSM-5 wird allerdings beim ICD-11 weiter kategorisiert und das Hauptaugenmerk auf die geistige Entwicklung und den Sprachgebrauch gelegt. Dabei wird im Kapitel 6A02 wie folgt unterschieden:

• 6A02.0 Autism spectrum disorder without disorder of intellectual development and with mild or no impairment of functional language
• 6A02.1 Autism spectrum disorder with disorder of intellectual development and with mild or no impairment of functional language
• 6A02.2 Autism spectrum disorder without disorder of intellectual development and with impaired functional language
• 6A02.3 Autism spectrum disorder with disorder of intellectual development and with impaired functional language
• 6A02.5 Autism spectrum disorder with disorder of intellectual development and with absence of functional language
• 6A02.Y Other specified autism spectrum disorder
• 6A02.Z Autism spectrum disorder, unspecified

(https://icd.who.int/dev11/l-m/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2f759942676).

In der Erläuterung der beiden Klassifizierungssysteme, wird hervorgehoben, dass die Störung bereits in den ersten Lebensjahren beginnt, jedoch die Möglichkeit besteht, dass sie erst im Laufe der Zeit vollständig wahrgenommen werden, sobald die Ressourcen des Individuums die Grenze für ein gesellschaftliches Leben erreicht haben (Theunissen, 2021. S. 17).
Theunissen beschreibt außerdem den praktischen Nutzen des ICD-11 in Deutschland, da deren eindeutige Kategorisierung die Verantwortlichkeiten der jeweiligen Ämter und Leistungsträger genauer bestimmen kann (2021, S. 18). Dennoch stellt er die Sinnhaftigkeit der Fokussierung auf die Intelligenz infrage, da sie bei der Diagnostik anderer Persönlichkeitsstörungen auch keine Rolle spiele und bei unzureichender Überprüfbarkeit in Annahmen und Vorurteilen münden könnte.

Quellen

• Ärzteblatt 03-2007.pdf (H. Remschmidt, I.Kamp-Becker, 2007)
• https://books.google.de (D. Ebert et al. 2013)
• http://www.ciando.com (M. Biscaldi, 2016)
• https://books.google.de (Theunissen, Sagrauske, 2019)
• „Basiswissen Autismus und komplexe Beeinträchtigungen“ (G. Theunissen, 2021)
• https://books.google.de (Theunissen, 2021)

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